Неонатальная медицина – вчера, сегодня и завтра

А. Н. Левин
Таллинн, Эстония

В оказании помощи, больным новорожденным и недоношенном детям в современном мире достигнуты значительные, точнее, головокружительные успехи. Во многих развитых странах в выхаживании детей массой тела 500-700 г получены хорошие ресультаты, а лечение младенцев массой тела 1000 г и более, а также больных доношенных с высоким риском стало обыденным. Другой вопрос, насколько полноценно протекает в дальнейшем жизнь детей, родившихся с весом менее 700 г. Общеизвестно, что чаще всего воспитание и содержание таких детей ложится тяжким бременем на семьы и государство. Но наша статъя не об этом.

Думаю, что читателю будет интересно узнать мнение врача, работавшего более 20 лет в бывшей советской системе здравоохранения и пытающегося теперь интегрироваться в систему неонатальной помощи, общепринятую в цивилизованном мире. Оговорюсь только, что многие годы работал с новорожденными и недоношенными детьми в организаонной структуре, не типичной для советской системы здравоохранения. Еще в 1985 году нам, врачам, специальным приказом министра здравоохранения было разрешено разрабатывать новую систему, о которой речь пойдет ниже. В те годы почти все регионы тогдашнего Советского Соыза знакомились с нашей системой и по мере возможности перенимали опыт, насколько их местные условия позволяли.

В последние пять лет мне представилась возможность знакомиться с неонатальными отделениями (отделения для выхаживания недоношенных и лечения новорожденных детей) во многих ведущих странах мира, и меня впечатляет высокий профессионализм, великолепная техническая оснащенность и богатая материальная база этих лечебных учреждений. Наряду с техническим совершенством помощи новорожденным прослеживается гуманное отношение к ребенку в родильных домах. Дети, как привило, после рождения находятся с матерями в одной палате и вскармливаются грудью. Такая гуманная система по отношению к ребенку и маме была внедрена за последние 20-25 лет, и пионерами здесь были американские ученые Marshall H. Klaus и Cohn Kennel. Будет справедливо, если их выдвинут на соискание Нобелевской премии.

Интересно и парадоксально то, насколько гуманные условия для ребенка в родильном доме резко меняются, когда, родившись недоношенным или больным, он переводится в неонатальное отделение той же больницы. В условиях родильного дома ребенок защищен матерью, она вскармливает его грудью, и он минимально находится в контакте с постоянно меняющимся медицинским персоналом. При переводе в неонатальное отделение ребенок тут же разъединяется с матерью и всецело передается высокотехнологической аппаратуре и профессионально хорошо подготовленным медицинским сестрам. Возникает вопрос, является ли эта ситуация для недоношенного ребенка оптимальной? Высокотехнологичная неонатальная медицина выдвигает на место персоны номер один мать ребенка. Ей предоставляется возможность, выполнив свою биологическую программу (роды), покинуть больницу – она имеет много проблем дома: другие дети в семье, муж и т.д. Однако в других педиатрических отделениях для грудничков и более старших детей, как правило, мамы стараются лежать вместе с детьми в больнице, созданы даже специальные палаты для матери и ребенка. Почему-то в этих ситуациях не встает вопрос о других детях в семье, о муже и т.д.

Второй причиной, почему матери не остаются в неонатальных отделениях, является дороговизна пребывания их в больнице. Вместе с тем, стоимость дорогостоящей аппаратуры, которая заменяет мать, куда больше, чем расходы на постель и ее питание. Таким образом, созданы все предпосылки, чтобы персоной номер два стала медицина, которая всячески старается заменить мать. Правда, матери и другим членим семьи позволяется посещать своего ребенка и, как правило, в дневное время. Важно подчеркнуть, что посещение матерью ребенка в больнице зависит не от его потребности, а от желания матери и от удобства медицинского персонала больницы. Тем самым ребенок передан всецело медицинскому персоналу больницы. Вместе с медициной в таком раскладе ролей персон заинтересованы компании, которые производят заменители грудного молока – искусственные смеси. Ведь дело доходит до того, что нередко псевдонаучные исследования, финансируемые этими компаниями, доказывают преимущество искусственных смесей для недоношенных детей перед грудным молоком. Согласны с таким распределением ролей персон и фирмы, производящие высокотехнологическую электронную аппаратуру, которая помогает неонатальной медицине выхаживать детей без привлечения матерей. Таким образом, создаются условия, при которых персоной номер три, как ни парадоксальро, является ребенок, который находится один в инкубаторе или вне его, лишенный многих природных факторов, связанных с присутсвием матери.

Резюмируя сказанное, такое направление неонатальной медицины можно назвать высокотехнологическим. Оно характерно для всех высокоразвитых стран и в настоящее время является одним из самых дорогостоящих в медицине.

Мои оппоненты могут возразить – часто во многих клиниках дети вскармливаются грудным молоком, ежедневно доставляемым матерями или из молочных банков. Действительно, это попытка гуманизировать высокотехнологическую медицину. Но будем откровенны, этого явно недостаточно, чтобы называть такое направление гуманным. Нельзя путать понятия вскармливание <<грудным молоком>> и <<грудью матери>>. Преимущество последнего является бесспорным. Говоря о высокотехнологической медицине, следует отметить, что она нередко агрессивна. Часто в зарубежных командировках коллеги показывают мне в компютерах данные динамики почти ежедневно взятых анализов крови. Они показывают это как самое высокое достижение науки. На мой вопрос, надо ли столько брать анализов у ребенка и стоит ли создавать столь часто встречающиеся лабораторные анемии, вразумительного ответа мне так и не удалось услышать. Думаю, что лучший ответ на этот вопрос нам дает сам ребенок. Он напоминает нам, что, находясь среди высокотехнологической аппаратуры и всех удобств, которые она предоставляет ему, он живет сложной жизнью, переполненной стрессами. Ребенок напоминает нам, что с ним надо обращаться нежно и бережно. Он слышит и видит, чувствует и осязает настолько, насколько умеет, и просит нас дать ему то, что предписано природой. Ему больно и страшно среди всех этих аппаратов и машин, он просит нас делать столько анализов, сколько положено в данный момент, он разрешает назначить нам столько лекарств, сколько положено в данной ситуации, и не больше.

Исходя из этих позиций, существует второй – гуманистический путь развития неонатальой медицины. В нем персоной номер один является ребонок. Ему создаются те условиа, которые для него заложены самой природой. Проведенные нами научные исследования показали, что для биологического и психического здоровья ребенка, в том числе и недоношенного, важен контакт его с матерью не только в первые часы и дни в родильном доме, но и позже, в течение первого и второго месяцев жизни. После физического отделения ребенка от матери в родильном доме работает несколько невидимых, но очень мощно пульсирующих <<пуловин>>, которые нами названы <<биологические и психологические пуповины>>. Исследования показали, что ребенок, родившийся на свет и начавший свою вторую, внеутробную жизнь, является практически стерильным. Нами научно доказано, что чем больше он в контакте с матерью в течение 1-2 месяцев жизни и чем дольше он получает защитные факторы через молоко, через выдыхаемый матерью воздух и выделения через ее кожу, тем полноценнее формируется у ребенка иммунобиологический защитный барьер. Ребенок в значительно меньшей степени нуждается в донорском молоке, а контакт с постоянно меняющимся медицинским персоналом приводит к поломкам в <<биологическом инкубаторе>>, создаваемом самой природой. В этой связи ребенок нуждается не просто в однократном в течение дня контакте с матерью, но в течение 24 часов ежедневно до его полного выздоровления. Вот почему персоной номер два является мать, и стационар должен создавать условия для круглосуточного пребывания матери рядом с недоношенным ребенком.

При этом наша концепция заключается в том, что такой контакт не только желателен, но и жизненно необходим ребенку. При таком раскладе медицине остается стать только персоной номер три. Разработанное нами гуманистическое направление неонатальной медицины с постепенным совершенствованием внедрено у нас в Таллинне (Эстония) на протяжении последних 15 лет. В конце 1994 года 80-85% наших недоношенных детей в больнице вскармливались не просто грудным молоком, а грудью матери. Процесс грудного вскармливания осуществляется с постепенным переходом от зондового питания к груди в строгом соответствии с состоянием и требованиями самого ребенка.

Разумеется, в мире имеется подобный опыт (Аргентина, Швеция). Однако, к большому сожалению, гуманистический путь неонатальной медицины остановлен. Оппоненты этого направления указывают на отрицательный опыт доктора Марины Маркович из Австрии, которая отказалась от применения технических средств. Думаю, что это другая крайность, и в современных условиях это не совсем приемлемый путь развития неонатальной медицины. Однако надо признать, что она получила хорошие результаты и ее смелый вызов высокотехнологической медицине вызывает глубокое уважение.

Мы предлагаем промежуточный вариант развития неонатальной медицины, где были бы учтены и использованы положительные факторы обоих направлений, но безусловным является то, что в основе этого направления должны быть заложены гуманистические принципы. Следует разумно привлечь к диаде мать-дитя современные технические достижения. Такой симбиоз позволит разумно использовать принципы и закономерности, заложенные в самой природе, т.е. сделать экологию для больного новорожденного и недоношенного более естественной. Следует привлечь фирмы и компании для создания новой аппаратуры и технологических средств, которые не заменяли бы фактор матери, а наоборот, способствовали бы передаче ребенку всех положительных факторов, заложенных в понятиях <<биологическая и психологическая пуповины>>.

В настоящее время World Health Organization и UNICLF развернули движение Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI). Результатом этой инициативы является то, что большое количество родильных домов используют 10 ступеней, разработанных этими организациями. Примечательно, что данное направление разработано и внедрено только дла здоровых детей, т.е. только для родильных домов.

Исполнительный директор UNICLF J. Grant в своем обращении, сделанном ранее, говорит, что принципы BFHI должны быть внедрены в развитых и развивающихся странах Он, по-видимому, не предполагал, что этим движением в настоящее время не будут охвачены 7-10% родившихся, т.е. больные новорожденные и недоношенные дети. Подтверждением тому стала картина, увиденная мной в одной из Восточно-Европейских стран, где больнице (родильному дому) было присвоено звание << Baby Friendly Hospital >>, там все соответствовало требованиям BFHI, однако при этом в неонатальном отделении той же больницы недоношенные дети были почти полностью лишены материнского молока, руки детей в инкубаторах были привязаны, и зрелище это больше напоминало лагерь, чем лечебное учреждение. Я убежден, что больному ребенку во время встречи со своей второй жизнью важно быть с мамой и получать ее грудное молоко.

Переориентация медицины в гуманистическом направлении в высокоразвитых странах – сложный процесс. Он заключает в себе переоценку имеющихся принципов, и процесс этот будет долгим и мучительным.

В более благоприятном положении находятся вновь созданные страны, которым дан исторический шанс построить разумную систему здравоохранения, исходя из потребностей персоны номер один – ребенка.

В данной статье я детально не останавливался на всех проблемах современной неонатальной медицины, но мной была сделана попытка заострить внимание на том, куда нам следовало бы идти и является ли то, что сделано, безупречным.

[ Back to the top ]