Ponto de Vista: Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado

A Levin

Tallin Children’s Hospital, Tallin, Estonia

Acta Paediatr 1999; 88: 353-5. Stockholm. ISSN 0803-5253

Traduēćo: Trajano Ribeiro Filho e Tereza Setsuko Toma
Revisćo: Marina Ferreira Rea
Editoraēćo: Nelson Francisco Brandćo
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O autor trabalhou durante muitos anos emdepartamentos experimentais do antigo sistema de saúde soviético. Atualmente, com a integração no sistema de saúde ocidental, muitos questionamentos estão sendo feitos sobre a medicina neonatal de alta tecnologia e se isto é suficientemente humanizado. O movimento Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é bem conhecido em todo o mundo, mas infelizmente só se aplica a crianças saudáveis em maternidades. Criou-se uma situação paradoxal: as rotinas das maternidades cumprem com a IHAC enquanto a unidade de cuidado intensivo neonatal no mesmo hospital pode não responder às exigências da IHAC. A IHAC trata principalmente da amamentação nas maternidades. A Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado inclui terapia agressiva mínima, contato mínimo entre recém-nascidos doentes e equipe médica e contato máximo com suas mães; o número de testes e exames deve ser reduzido ao mínimo. Apresentam-se onze passos para o aperfeiçoamento do cuidado médico e psicossocial em unidades de recém-nascidos doentes. Este artigo pretende provocar um discussão séria.

Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado

No final dos anos 80 e início dos 90, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a Organização Mundial de Saúde (OMS) e várias outras organizações iniciaram o movimento chamado Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) (1). A Iniciativa se espalhou ao redor do mundo e todo mês novos hospitais recebem o título de Amigo da Criança. O que significa a IHAC? É apenas mais uma campanha ou foi criada para perdurar? Acredito que esta última seja a resposta verdadeira.

Em muitos países as mães começaram a compreender a importância da amamentação. Elas se juntaram em grupos mais tarde chamados de grupos de apoio e passaram a insistir que as maternidades devem fazer mudanças no cuidado ao recém-nascido. As mães se preocupavam com o fato dos bebês serem separados delas ao invés de colocados em seu peito.

Muitos médicos e cientistas realizaram pesquisas e publicaram artigos nos quais se apontava a necessidade de reorganizar o sistema de trabalho nas maternidades. De especial influência foi o conceito de vínculo introduzido por Klaus e Kennell (2), mais tarde reconhecido em todo o mundo. A IHAC tem por objetivo equilibrar o uso da alta tecnologia que substitui muitos processos naturais pelo uso de aparelhos e artefatos. A amamentação começou a cair no esquecimento e cada vez mais se utilizava substitutos do leite materno.

Como pediatra neonatologista, considero este movimento como um todo positivo uma vez que ajuda os bebês a se sentirem confortáveis dentro dos hospitais. Entretanto, me preocupa a situação daqueles recém-nascidos doentes e pré-termos que precisam permanecer em unidades para bebês doentes e, particularmente, em unidades de cuidado intensivo neonatal. Eles são privados do contato constante com suas mães e são alimentados, na melhor das hipóteses, com leite humano de banco. É uma visão freqüente que bebês em respiradores não podem ser amamentados, o que está correto apenas até certo ponto, já que a maioria das crianças e aqueles bebês que não necessitam ser ventilados artificialmente podem receber leite de peito fresco de suas próprias mães. Criou-se uma situação paradoxal: as rotinas das maternidades estão de acordo com a IHAC enquanto uma unidade de cuidado intensivo neonatal no mesmo hospital não responde às mesmas exigências.

Em diferentes países, 5-7% das crianças podem estar doentes e é natural que para elas a amamentação seja mais importante ou pelo menos tão importante quanto para crianças sadias. Este tópico foi levantado em um seminário em São Petersburgo em agosto/setembro de 1993 quando se apontou que a amamentação também é possível para bebês de baixo peso ao nascer e recém-nascidos doentes e que isto seria o melhor para estes bebês. Em unidades para recém-nascidos doentes os bebês com freqüência continuam privados não só da amamentação como também de outros fatores naturais tal como o contato constante com suas mães. Em alguns casos, indústrias produtoras de fórmulas infantis apoiam pesquisas pseudo-científicas cujo principal objetivo é provar que os leites artificiais são melhores que o leite materno. Infelizmente, o atual Código Internacional funciona bem somente nas áreas de maternidade e não nas unidades neonatais, onde ocorrem as violações.

Um outro grande problema é que o conceito da IHAC não corresponde totalmente ao seu nome. Os hospitais precisam responder a todas as exigências de amamentação para os bebês saudáveis na área de maternidade, porém o conceito de um hospital amigo da criança deveria incluir outros aspectos além da amamentação.

E com relação às condições que foram criadas para os recém-nascidos doentes? Nós estamos prestando atenção se eles se sentem confortáveis? É óbvio que os bebês gravemente doentes que precisam ser mantidos com respiradores não se.4 sentem bem. Bebês em incubadoras sob observação de monitores sentem-se sozinhos, embora rodeados de enfermeiras altamente qualificadas.

Existe hoje uma tendência crescente para a humanização da medicina de alta tecnologia. Por exemplo, na Suécia, construiram-se colchões de água quente (3) e tem-se aplicado o contato pele-a-pele entre mãe e bebê (4): as mães tentam usar o “método canguru” (5, 6) quando visitam seus bebês. Entretanto, há muito o que fazer. O contato constante mãe-bebê favorece a saúde biológica e psicológica de uma criança no período neonatal tardio (de 7 a 28 dias) e é muito melhor que o contato com a equipe médica que muda freqüentemente (7, 8).

Nossa pesquisa, realizada nos anos 90 e publicada somente na Rússia, indicou que no período neonatal tardio existem cordões umbilicais tanto biológicos quanto psicológicos. Isto cria uma “incubadora biológica” favorável para a criança, desta forma promovendo seu posterior desenvolvimento biológico, físico e psicológico (9, 10). Na moderna atenção neonatal os bebês são sujeitos a vários exames e testes laboratoriais que podem causar anemia e levar a uma situação de estresse (11, 12). Por isso o número de testes e exames deve ser reduzido ao mínimo.

Deve-se prestar atenção ao problema da terapia agressiva. Atualmente, há uma tendência à redução da quantidade de drogas usadas, mas este processo ainda está nos estágios iniciais.

Em resumo, na minha opinião o conceito de um hospital amigo da criança envolve muito mais do que a amamentação de bebês sadios. Os Dez Passos da IHAC são inadequados para recém-nascidos doentes e prematuros. A partir de minha experiência sugerimos a aplicação dos seguintes 11 passos para a melhoria do cuidado médico e psicossocial nas unidades para recém-nascidos doentes (13).

1. Deve-se propiciar que a mãe permaneça com seu bebê doente 24 horas/dia 2. Cada membro da equipe deve dar atenção a mães e bebês e deve ser capaz de lidar com aspectos psicológicos 3. A equipe deve promover a amamentação para todas as mães e ensinar as técnicas de retirada do leite de peito 4. Deve-se reduzir o estresse psicológico da mãe durante todo o período de tratamento 5. Não se deve dar ao recém-nascido qualquer outro alimento além do leite materno, a não ser que clinicamente indicado 6. Se o bebê não pode sugar, o leite materno deve ser dado por sonda e de preferência pela mãe 7. O número de testes e exames deve ser reduzido ao mínimo 8. O contato entre mãe e bebê, pele-a-pele e olho-no-olho, deve ser usado tão logo quanto possível e deve-se reduzir o uso de equipamentos médicos no cuidado infantil 9. A terapia agressiva deve ser reduzida ao mínimo 10. Mãe e bebê devem ser considerados como um estreito sistema psicossomático. As visitas diárias da equipe devem ser voltadas não somente para o bebê como também para as necessidades da mãe (inclui um ginecologista e outros especialistas) 11. Durante uma permanência hospitalar prolongada deve-se permitir a visita de familiares sadios (pai, avós, outros que ajudam) à mãe e ao bebê

Parece-me que unidades para recém-nascidos doentes devem ter uma denominação ampla: Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado (14).

Depois que introduzimos a política de mães permanecerem com seus bebês doentes e pré-termos em 1994, conseguiu-se aumentar o nível de amamentação neste grupo para 75-80%. Além disso, está muito claro que as mães têm uma participação mais ativa no cuidado de seus bebês quando se aplicam estes princípios.

Nossa experiência de quase 20 anos de trabalho com mães nos provou que o futuro desenvolvimento da medicina neonatal não pode ser apenas de alta tecnologia devendo incluir também fatores humanos. É um direito humano e individual do bebê hospitalizado não somente estar rodeado de aparelhos muito bons e equipe altamente qualificada como estar com sua mãe e, de forma ideal, também com seu pai. Ao final do século 20 e início do próximo, em analogia à IHAC nas maternidades, deve-se dar aos bebês o direito de viver sob a Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado. À frente do movimento devem estar não apenas mães e organizações internacionais mas também equipes médicas e de enfermagem de unidades neonatais.

As questões e problemas levantados neste artigo precisam de discussão séria e cuidadosa.

Referências

Wolf H, Charrondiere R, Helsing E. First “baby-friendly” hospital in Europe. Lancet 1993; 341: 440
Klaus HM, Kennell JH. Parent-infant bonding. 2 nd ed. St Louis: CV Mosby, 1982
Tunell R, Sarman J, Holmer I, Elnas S. The evolution of different methods to provide to newborn babies by the use of a baby thermal manikin. Proceedings of 3 rd International Conference on Fetal and Neonatal Psychological measurements. Malmö: Ronneby Brunn, 1988
Ludington-Hoe SM, Hadood A, Anderson GC. Psychologic responses to skin-to-skin contact in hospitalized premature infants. J Perinatal 1991; 11: 19- 24
Charpac N, Ruiz-Pelaez JG, Charpac Y. Rey-Martinez kangaroo mother program: na alternative way of caring for low birth weight infants? One year mortality in two cohort study. Pediatrics 1994; 94: 804-10
Charpac N, Figueiro Z, Ruiz JG. Kangaroo mother care. Lancet 1998; 352: 914
Levin A. Aspects of social-biological and medical-psychological factors and contact of infants with their mothers in neonatal care unit. Doctor degree thesis, Moscow, 1991
Levin A, Potapova A. Rattasep E, Krooni ND, Donchenko MR. Biocentosis in preterm and sick full-term newborns. J Pediatr Moscow, 1988; 8: 14-8.5
Levin A. What future course do you take, neonatal medicine? Int Child health: A Digest of Current Information 1995; 6: 41-4
Levin A. Where are you going, neonatal medicine? (Letter to the Editor). News and views from Estonia. Initiative Crit Care Nurs 1995; 11: 49-52
Levin A. The Mother-Infant Unit at Tallinn Children’s Hospital, Estonia: a truly baby-friendly unit. Birth 1994; 21: 39-44
Harrison L, Klaus HM. Commentary: a lesson from Eastern Europe. Birth 1994; 1: 45-6
Levin A. Monography: Hospital for newborn babies in Russia. Leningrad: Medicina, 1989: 101
Levin A, Listopad T. Humanistic neonatal medicine in paediatric hospital, sharing tools for personal/global harmony. First Annual Conference on Conflict resolution, St Petersburg, 1994: 65-8